Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(наименование соискателя лицензии)

представитель соискателя лицензии (лицензиата)

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий

орган

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

наименование лицензирующего органа

принял "

"

201

г. за N

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В связи с: ____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования ____* реорганизацией юридического лица в форме слияния ____* изменением наименования юридического лица ____* изменением адреса места нахождения юридического лица ____* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии

4

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности	Дата
М.П.

________________

* нужное указать