Приложение N 1. Опись документов

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный номер
	заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
Наименование юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган
Комитет по здравоохранению Ленинградской области
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "			"			201		г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность,

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
2.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии в размере 2600 рублей или 200 рублей.
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы принял:	Документы сдал лицензиат:
Должность сотрудника	Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель
Фамилия	Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности
	N
Имя
Отчество
Подпись	от "		"
М.П. Лицензирующего органа
	Подпись				М.П. заявителя