Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 1
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.03.2012 N 7

Регистрационный номер:				от
		(заполняется лицензирующим органом)
В Комитет по здравоохранению Ленинградской области
Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателей в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
10	Контактный телефон, факс
11	Адрес электронной почты (при наличии)
12	Форма получения лицензии		* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

в лице
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании											,
			(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель
		ФИО, подпись
		М.П. "			"			20		г.