Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный номер
		заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
Наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган
Комитет по здравоохранению Ленинградской области
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "				"			201		г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность,

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии в размере 2600 рублей
4	* Копии документов, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям;
5.	* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии требованиям санитарных правил зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которое планируется использовать для осуществления медицинской деятельности.
6.	* Копии документов, подтверждающие наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - соискателя лицензии высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет.
7.	* Копии документов о наличие у соискателя лицензии работников, заключивших с ними трудовые договоры, имеющих профессиональное образование, обладающих соответствующей профессиональной подготовкой и (или) имеющих стаж работы, необходимый для осуществления лицензируемого вида деятельности;
8.	* Копии документов, подтверждающие наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя лицензии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности;
9.	Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
10.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы принял:	Документы сдал соискатель лицензии:
Должность сотрудника	Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель
ФИО, Подпись	Представитель соискателя лицензии по доверенности N _________________
М.П. Лицензирующего органа	от "__" __________________
	Подпись заявителя
	М.П.

________________

* Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала (п. 8 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 г. ).