Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 6
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.03.2012 N 7

Регистрационный номер

от

заполняется лицензирующим органом

В комитет по здравоохранению Ленинградской области

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N

лицензии от "

"

20

г.,

предоставлен

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N

лицензии от "

"

20

г.,

предоставлен

(наименование лицензирующего органа)

В связи с: ____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования ____* реорганизацией юридического лица в форме слияния ____* изменением наименования юридического лица ____* изменением адреса места нахождения юридического лица ____* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N ____________________ Адрес_______________

Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N _____________________ Адрес_________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________________ Бланк: серия_________________ N___________________ Адрес________________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N _________________ Адрес_____________

Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N _______________________ Адрес__________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

____________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

12.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

13.

Форма получения переоформленной лицензии

____* На бумажном носителе лично ____* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ____* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

в лице
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании									,
						(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
								Представитель организации-заявителя/ Индивидуальный предприниматель
								(Ф.И.О.)
								(Подпись)
"		"		20			г.
М.П.

________________

* Нужное указать.