Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
(наименование соискателя лицензии)
представитель соискателя лицензии (лицензиата)
								(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а лицензирующий
орган	Комитет по здравоохранению Ленинградской области
наименование лицензирующего органа
принял "		"		201		г. за N
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии в размере 2 600 рублей
4	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям (за исключением медицинских организаций)
5	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
6	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций) , выданного в установленном порядке
7	* Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
	* Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
9	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности
	М.П.

______________

* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.