Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(наименование соискателя лицензии)

представитель соискателя лицензии (лицензиата)

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий

орган

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

наименование лицензирующего органа

принял "

"

201

г. за N

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В связи с: ____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ____* прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности ____* истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии в размере 2600 рублей или 200 рублей.

4

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности)	Дата
М.П.

________________

* нужное указать