Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 5
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.03.2012 N 7

Регистрационный номер

от

заполняется лицензирующим органом

В комитет по здравоохранению Ленинградской области

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N

лицензии от "

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N

лицензии от "

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

В связи с:

______* реорганизацией юридического лица в форме преобразования ______* реорганизацией юридического лица в форме слияния ______* изменением наименования юридического лица ______* изменением адреса места нахождения юридического лица ______* изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя ______* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя ______* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ______* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер (основной) - для юридического лица; Государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации - для индивидуального предпринимателя.

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия _____ N ______________ Адрес ____________

Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N ______________________ Адрес _________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________________ Бланк: серия _________________ N __________________________ Адрес ____________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N ________________ Адрес _____________

Выдан _______________________(орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N ____________________ Адрес __________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

___________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): ______* Аптека готовых лекарственных форм _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

______* Аптека производственная _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения _______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения _____* перевозка лекарственных средств для медицинского применения

______* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения ______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения ______* перевозка лекарственных средств для медицинского применения

______* Аптечный пункт ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

______* Аптечный киоск ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

б) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ______* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

______* Амбулатория _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

______* Фельдшерский пункт _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

______* Фельдшерско-акушерский пункт _______________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов ________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

14.

Форма получения переоформленной лицензии

______* На бумажном носителе лично ______* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ______* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

в лице
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании									,
						(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
								Представитель организации-заявителя/ Индивидуальный предприниматель
								(Ф.И.О.)
								(Подпись)
"		"		20			г.
М.П.

______________

* Нужное указать.