Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(наименование соискателя лицензии)

представитель соискателя лицензии (лицензиата)

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил, а лицензирующий

орган

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

наименование лицензирующего органа

принял "

"

201

г. за N

для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В связи с: ______*намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии ______*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии ______*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ______*прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности ______*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

2.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии в размере 2600 рублей или 200 рублей.

3.

Оригинал действующей лицензии

4.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:		Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности)	Дата
М.П.

______________

* нужное указать