Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 2 марта 2012 г. N 7 "Об утверждении форм заявлений, используемых Комитетом по здравоохранению Ленинградской области в процессе лицензирования отдельных видов деятельности" (утратил силу)
- Приложение N 12. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Приложение N 12. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Приложение N 12
к приказу
от Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.03.2012 N 7
|
Исх. N |
|
|
В Комитет по здравоохранению Ленинградской области |
||||||||||||
|
от " |
|
" |
|
20 |
|
г |
|||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
(Полное наименование заявителя) |
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(ГРН /ОГРН/) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(идентификационный номер налогоплательщика) | |||||||||||||||
|
Лицензия N |
|
от |
|
выданная |
|
||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||
|
Адрес/адреса/ места осуществления деятельности | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Дата прекращения действия лицензии |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Руководитель организации |
|
|
|
||||||||||||
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
||||||||||||
|
М.П. |
|
|
|||||||||||||