Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.03.2012 N 7

Регистрационный номер				от
		заполняется лицензирующий орган
В комитет по здравоохранению Ленинградской области
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер (основной) - для юридического лица; Государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации - для индивидуального предпринимателя.
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ Адрес _________________________________ _______________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе		Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________ Бланк: серия ___________ N __________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса). Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): ____* Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
			_____* Аптека производственная _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения _______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения _____* перевозка лекарственных средств для медицинского применения
			______* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______* изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения ______* хранение лекарственных средств для медицинского применения ______* отпуск лекарственных средств для медицинского применения ______* перевозка лекарственных средств для медицинского применения
			______* Аптечный пункт _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
			______* Аптечный киоск ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
			б) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: ______* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
			______* Амбулатория _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
			______* Фельдшерский пункт _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
			______* Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
			______* в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ______* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты:
12.	Форма получения лицензии		______* На бумажном носителе лично ______* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ______* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

в лице
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании									,
						(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю.
								Представитель организации-заявителя/ Индивидуальный предприниматель
								(Ф.И.О.)
								(Подпись)
"		"		20			г.
М.П.

______________

* Нужное указать