Приложение N 6. Регистрационная карта случая ВИЧ-инфекции

Приложение N 6
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 12 декабря 2011 г. N 661-р

Регистрационная карта случая ВИЧ-инфекции

1. Дата регистрации.

2. Эпидномер Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

3. Наименование медицинского учреждения, регистрирующего случай.

4. Ф.И.О., должность лица, регистрирующего случай (телефон).

5. Ф.И.О. больного.

6. Дата рождения (число, месяц, год).

7. Пол М/Ж.

8. Адрес регистрации по паспорту: город, район, улица, дом, корпус, кв., тел. 

9. Адрес временной регистрации в СПб (для иногородних, иностранных граждан).

10. Адрес фактического проживания (район, улица, дом, корпус, кв., тел.).

11. При регистрации случая стационаром - N истории болезни, N отделения, сроки пребывания, диагноз.

12. Состоит ли на диспансерном учете: по какому-либо заболеванию, где и диагноз.

13. Причина обследования на а/т к ВИЧ (код обследования).

14. Дата получения результата в ИФА, ИБ.

15. Отношение к группам риска:

- в/в употребление наркотиков;

- ЖКС, МСМ (женщины коммерческого секса ЖКС, гомосексуалисты МСМ);

- нахождение в местах лишения свободы.

16. Является донором: ДА/НЕТ (последняя кроводача).

17. Беременность (в случае регистрации родовспомогательным учреждением).

18. Сопутствующие инфекции: ВГВ, ВГС, микст, венерические болезни, туберкулез и др.

19. Дата выписки больного из стационара.

20. Дата направления в Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

21. Ф.И.О. лица, принимающего регистрацию.