Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 12 декабря 2011 г. N 661-р "О мерах по усилению борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге"
- Приложение N 10. Акт О получении травмы при оказании медицинской помощи
Приложение N 10. Акт О получении травмы при оказании медицинской помощи
Приложение N 10
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 12 декабря 2011 г. N 661-р
|
Акт | |||||||||||||||||
|
Наименование учреждения | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
1. Дата составления акта |
|
||||||||||||||||
|
2. Наименование учреждения и отделения, где получена травма |
|
||||||||||||||||
|
3. Ф.И.О., возраст, должность сотрудника, получившего травму |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
4. Домашний адрес и телефон медработника |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
5. Стаж работы: общий медицинский |
|
на данном месте |
|
||||||||||||||
|
6. Дата и время получения травмы |
|
||||||||||||||||
|
7. Обстоятельства получения травмы |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
8. Локализация и характер травмы |
|
||||||||||||||||
|
9. Сведения о наличии средств индивидуальной защиты у медработника в момент получения травмы | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
10. Проведение на месте профилактики профессионального инфицирования (средствами из укладки по профилактике профессионального инфицирования) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
11. Сведения о вакцинации медработника против ВГВ | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
12. Сведения о пациенте (предполагаемом источнике инфекции): | |||||||||||||||||
|
Ф.И.О. |
|
||||||||||||||||
|
Возраст |
|
|
|||||||||||||||
|
Дом. адрес |
|
||||||||||||||||
|
Клинический диагноз |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
ВИЧ-статус |
|
|
|||||||||||||||
|
Наличие вирусных гепатитов |
|
||||||||||||||||
|
Место пребывания пациента на момент составления акта (на отделении, выписан | |||||||||||||||||
|
домой, ушёл самовольно, переведён в др. ЛПУ, умер) |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Печать ЛПУ |
Подписи представителей администрации ЛПУ |
||||||||||||||||