Приложение 5. Акт о сумме затрат, подлежащих возмещению

Приложение 5

Форма акта выполненных работ для организаций, осуществляющих выпуск районных печатных средств массовой информации

Акт о сумме затрат, подлежащих возмещению (утв. приказом комитета по печати и связям с общественностью Ленинградской области от 17 января 2012 г. N 1)

от

"

"

2012 г.

Комитет по печати и связям с общественностью Ленинградской области, именуемый далее "Комитет", в лице Председателя Комитета Нехая Руслана Шамсудиновича, действующего на основании Положения о комитете, утверждённого постановлением Правительства Ленинградской области от 04.05.09 N 125, распоряжения Губернатора Ленинградской области от 22.09.10 г. N 7.2-01/144, с одной

стороны, и

,

(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы)

именуемое далее Организация, в лице

,

(Ф. И. О. уполномоченного представителя юридического лица)

действующего на основании

(наименование уполномочивающего документа, свидетельство о регистрации)

,

с другой стороны, составили настоящий акт о том, что работы по договору N

от

2012 г. о предоставлении из областного бюджета

Ленинградской области субсидий на производство и распространение газеты

N с

по

за 2012 год выполнены

(наименование печатного издания)

полностью и в установленные сроки. Претензий по качеству и срокам выполнения работ со стороны Комитета нет.

Затраты на полиграфическое производство в сумме

руб.

коп.

Оплата стоимости газетной бумаги в сумме

руб.

коп.

Всего подлежит возмещению согласно договору

руб.

коп.

Подписи сторон:

Комитет

Организация

Комитет по печати и связям с

общественностью Ленинградской области

191311, Санкт-Петербург,

Адрес:

Суворовский пр., 67

ИНН 7842378830, КПП 784201001

ИНН

КПП

Лицевой счет получателя бюджетных

средств N 03 356 976 001 в Комитете

финансов Ленинградской области

ОГРН

БИК

ОГРН 1089847077000

Председатель Комитета

Руководитель

/

/

/

/

"

"

2012 г.

"

"

2012 г.