Приложение N 1. Заявление о выдаче сертификата "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге"

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13 апреля 2012 г. N 79-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 13 марта 2012 года N 50-р
(с изменениями от 13 апреля 2012 г.)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

Адрес места жительства:

индекс

Специалист:

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес и телефон фактического места проживания

номер телефона

Заявление о выдаче сертификата "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге"

Прошу выдать сертификат "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге", в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге", подтверждающий право на дополнительную меру социальной поддержки, установленную Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге".

1.

2.

3.

4.

(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю, что достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

В случае если для выдачи сертификата "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге" необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц, в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)