Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению о выдаче сертификата
"Материнский (семейный) капитал
в Санкт-Петербурге"

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку персональных данных

(своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении - выбрать нужное)

сроком на три месяца в целях предоставления мер социальной поддержки и государственных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге".

Подпись:

/

/

(фамилия, имя, отчество полностью)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о выдаче сертификата "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге" (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

должность лица, принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи