Приложение 2. Заявка на участие в конкурсе "Разработка значимого инновационного проекта и его реализация в промышленном секторе экономики Ленинградской области"

Приложение 2

(Форма)

Организатору конкурса "Разработка значимого инновационного проекта и его реализация в промышленном секторе экономики Ленинградской области"

191311, Санкт-Петербург, Суворовский проспект, дом 67

Заявка на участие в конкурсе "Разработка значимого инновационного проекта и его реализация в промышленном секторе экономики Ленинградской области" в 201 ___ году* (утв. постановлением Правительства Ленинградской области от 13 ноября 2010 г. N 293)

Прошу рассмотреть заявку на участие в конкурсе "Разработка значимого инновационного проекта и его реализация в промышленном секторе

экономики Ленинградской области"

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

(далее - Заявитель).

Условия конкурса Заявителю известны, возражений и замечаний нет.

На момент подачи заявки Заявитель не имеет просроченной задолженности по уплате налогов и иных обязательных платежей, в отношении Заявителя не принято решение о его ликвидации, реорганизации, административном приостановлении деятельности, наложении ареста (запрета) на его имущество, применении процедур банкротства, Заявитель не имеет задолженности по выплате заработной платы, Заявитель не является стороной в спорах о праве или использовании результатов интеллектуальной деятельности.

Контактное лицо Заявителя

(фамилия, имя, отчество, должность, телефон, факс, адрес электронной почты)

Справка о Заявителе

Полное и сокращенное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места регистрации

Почтовый адрес

Телефон

Факс

Адрес электронной почты

ИНН

КПП

ОКПО

Наименование регистрирующего органа

Регистрационный номер (ОГРН)

Дата регистрации

Форма собственности

Место постановки на налоговый учет

Наличие лицензий (виды деятельности)

Среднесписочная численность работников

Расчетный счет

Банк

Корреспондентский счет банка

БИК

Генеральный директор (для юридических лиц)

Главный бухгалтер (для юридических лиц)

Учредители (участники, акционеры) юридического лица (для юридических лиц)

Приложения: инновационный проект (не более 10 листов); отчет о реализации инновационного проекта с указанием объемов затрат на реализацию инновационного проекта (не более 5 листов); копии документов, подтверждающих произведенные затраты на реализацию инновационного проекта; копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя; копия устава юридического лица с изменениями (для юридического лица); выписка из единого государственного реестра юридических лиц или единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, выданная не позднее чем за пять дней до даты подачи заявки; копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, расположенном на территории Ленинградской области; копии документов о государственной регистрации исключительных прав участника конкурса на результаты интеллектуальной деятельности, если такая регистрация предусмотрена гражданским законодательством (применительно к инновационной продукции); копия договора об отчуждении исключительного права на результат интеллектуальной деятельности либо договора о предоставлении другому лицу права использования такого результата (применительно к инновационной продукции); копии документов о государственной регистрации договора об отчуждении исключительного права на результат интеллектуальной деятельности либо договора о предоставлении другому лицу права использования такого результата или такого средства (применительно к инновационной продукции); копии лицензий на осуществление видов деятельности, необходимых для производства инновационной продукции, если такая деятельность подлежит лицензированию в соответствии с федеральным законодательством; копии сертификатов соответствия на инновационную продукцию, если Правительством Российской Федерации установлена обязательная сертификация такой продукции; копия формы N 1 "Бухгалтерский баланс" за последний перед подачей заявки отчетный период с отметкой налогового органа (для юридического лица); копия формы N 2 "Отчет о прибылях и убытках" за последний перед подачей заявки отчетный период с отметкой налогового органа (для юридического лица); копия формы федерального государственного статистического наблюдения за деятельностью, осуществляемой в сфере науки и инноваций, за последний перед подачей заявки отчетный период с отметкой отдела государственной статистики (для юридического лица); копия формы N 3-НДФЛ "Налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц" либо копия налоговой декларации по единому налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности за последний перед подачей заявки отчетный период с отметкой налогового органа (для индивидуального предпринимателя); другие документы и материалы (представляются по усмотрению участника конкурса); DVD-диск с электронными версиями документов и материалов, включенных в состав заявки.

Всего

документов и материалов на

листах и один DVD-диск.

От имени Заявителя

(для юридических лиц)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(должность)

Место печати

__________________________

* Оформляется на бланке юридического лица.