Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
по исполнению государственной функции
проведения периодических государственных
технических осмотров и регистрации залога
регистрируемых машин, а также взимания
сборов и (или) государственной пошлины,
установленной законодательством

                                     В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

                             Заявление

Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу _________________________

____________________________________________________________________

            (излагается суть просьбы и основание,

____________________________________________________________________

          указываются наименование машины, марка)

Приложения: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения "___" _____ 19__г. Место рождения ____________________

____________________________________________________________________

Гражданство __________________________ пол _________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Доля собственника (при наличии) __________________________________

Проживающий ________________________________________________________

                    (индекс, субъект РФ, город, район,

_____________________________________________________

     улица, дом, корпус, квартира, телефон)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

Сведения о машине

Регистрационный знак _______________________________________________

марка (завод-изготовитель) _________________________________________

год выпуска _________________ заводской номер машины (рамы) ________

двигатель N _________________ мощность двигателя кВт (л.с.) ________

коробка передач _____________ основной ведущий мост (мосты) ________

цвет ____________________ паспорт машины ____________________________

                                          (серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

_____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения "___" ___ 19__г. Документ, удостоверяющий личность _____

_____________________________________________________________________

         (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _________________________________________________________

             (область, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

Доверенность ________________________________________________________

                        (когда, кем выдана, номер реестра)

       "_____" _____ 20__г.            подпись _________________

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

_____________________________________________________________________

                    (заключение, подпись, дата)

Выдано: 1. Государственный регистрационный знак: тип _______________

(Сдано:) код _______________ N ______________ серия ________________

        2. Свидетельство о регистрации: серия _________ N __________

        3. Паспорт машины: серия ___________ N ____________

        4. Иные документы: _______________________________________

   "___" __________ 20__г.                Подпись ________________