Приложение N 2. Заявление о возмещении судебных издержек, связанных с рассмотрением гражданских дел мировым судьей Санкт-Петербурга

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета по вопросам законности,
правопорядка и безопасности
предоставления государственной
услуги осуществления в установленном
порядке финансирования расходов
по возмещению издержек, связанных
с рассмотрением гражданских дел
мировыми судьями Санкт-Петербурга

В Комитет по вопросам законности, правопорядка и безопасности

(Ф.И.О. гражданина, данные паспорта, наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

(местожительство гражданина, адрес местонахождения органа управления юридического лица)

(ИНН/КПП, ОГРН)

(контактный телефон)

Заявление о возмещении судебных издержек, связанных с рассмотрением гражданских дел мировым судьей Санкт-Петербурга

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.09.2009 N 1023 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О мировых судьях Санкт-Петербурга" и на основании определения мирового судьи Санкт-Петербурга судебного

участка N

Санкт-Петербурга от

(номер судебного участка)

прошу возместить судебные издержки в сумме

(дата вынесения определения)

(цифрами)

(

руб.

коп.).

(прописью)

Денежные средства прошу перечислить на лицевой/расчетный счет

N

в

,

(номер счета)

(наименование кредитного учреждения)

кор/счет

, БИК

или почтовым переводом по адресу:

.

(адрес организации федеральной почтовой связи)

Приложения:

1. Копия определения мирового судьи Санкт-Петербурга судебного участка

N

.

2. Счет на оплату издержек (для юридических лиц).

Дата

(Подпись гражданина, руководителя юридического лица)