Приложение N 1 к Административному регламенту. Заявление о предоставлении государственной услуги (в районный МФЦ по месту регистрации / постановки на учет)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                                              Образец

                                     Заявление

                     о предоставлении государственной услуги

           (в районный МФЦ по месту регистрации/постановки на учет)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

                    (наименование государственной услуги)

Я, ___________________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

и члены моей семьи:

________________________________________, родственное отношение ______________________

   (фамилия, имя, отчество)

________________________________________, родственное отношение ______________________

   (фамилия, имя, отчество)

________________________________________, родственное отношение ______________________

   (фамилия, имя, отчество)

________________________________________, родственное отношение ______________________#

   (фамилия, имя, отчество)

прошу предоставить мне (нам) вышеуказанную государственную услугу в связи с

______________________________________________________________________________________

                              (указать причину)

С Перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной услуги ознакомлен(а).

Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

Согласен(на) на обработку персональных данных моих и членов моей семьи, а также на запрос

и получение необходимых сведений и документов в иных учреждениях и организациях

"___"________200__г.           _____________________

                               (подпись заявителя)

                               _____________________   ____________________

                               (подпись члена семьи)       (Ф.И.О.)

                               _____________________   ____________________

                               (подпись члена семьи)       (Ф.И.О.)

                               _____________________   ____________________

                               (подпись члена семьи)       (Ф.И.О.)

                               _____________________   ____________________

                               (подпись члена семьи)       (Ф.И.О.)