Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 1 июня 2012 г. N 103-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга от 19 марта 2012 г. N 58-р
(с изменениями от 1 июня 2012 г.)

Получено

В администрацию

"

"

201

года

(наименование района)

зарегистрировано под N

района Санкт-Петербурга

Специалист

от

(расшифровка подписи)

(фамилия, имя, отчество гражданина)

адрес места жительства:

,

(индекс)

Санкт-Петербург,

номер телефона

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии

со статьей

Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79

(номер статьи)

"О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" и перечислять ее

.

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить, дополнить): 1. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность гражданина (документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя)

.

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

2. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге

.

(наименование и реквизиты документа)

3. Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к одной из категорий, указанных в пунктах 1-3, 5 и 9-11 статьи 1 Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге"

.

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

4. Документ, подтверждающий получение пенсии или ежемесячного

пожизненного содержания

.

(наименование, номер, кем и когда выдано)

5.

.

Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2004 N 2085, при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, я обязан в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в администрацию района Санкт-Петербурга, в течение 10 рабочих дней. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно либо излишне предоставлена ежемесячная денежная выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"__" __________ 201_г.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

,

(число, месяц, год)

Пол

,

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

,

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному учреждению "Городской информационно-расчётный центр" (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку

моих персональных данных,

персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - представляемого):

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

,

(число, месяц, год)

Пол

,

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

,

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания),

а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - персональные данные). В случае, если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае, если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Подпись

/

(фамилия, имя, отчество полностью)