Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга (Гостехнадзор Санкт-Петербурга) от 27 сентября 2016 г. N 68-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
Государственной технической инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по осуществлению
формирования, ведения Дислокации
размещения аттракционного оборудования
на территории Санкт-Петербурга и
выдачи выписок из Дислокации размещения
аттракционного оборудования
на территории Санкт-Петербурга
(с изменениями от 13 августа, 15 октября 2015 г., 27 сентября 2016 г.)

Согласие на обработку персональных данных
Я,									,	,
		(фамилия, имя, отчество)								(дата рождения)
(вид документа, удостоверяющего личность)
(кем и когда выдан)
зарегистрированный (ая) по адресу:
(место постоянной регистрации)
в лице представителя
									,	,
		(фамилия, имя, отчество)								(дата рождения)
(вид документа, удостоверяющего личность)
(кем и когда выдан)
зарегистрированного (ой) по адресу:
(место постоянной регистрации)
действующего на основании
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных: - фамилия, имя, отчество; - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; - год, месяц, дата и место рождения; - адрес проживания; - сведения об образовании и профессиональной деятельности; - сведения о составе семьи; - сведения о доходах; - сведения об имущественном положении; - и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:
(наименование государственной услуги)
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", Гостехнадзора Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.
Настоящее согласие выдано сроком на							и вступает в силу с момента его подписания.
						(срок действия согласия)
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.
"			"		г.
(дата)								(подпись с расшифровкой)