Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения ветерана
боевых действий единого образца
гражданским лицам, участвовавшим в операциях
при выполнении правительственных
боевых заданий по разминированию территорий
и объектов на территории Союза ССР
и территориях других государств
с 10 мая 1945 года по 31 декабря 1951 года"

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть) ветерана боевых действий единого образца, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N 763

в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Согласен(на) на обработку и использование моих персональных данных

(подпись)

Имею удостоверение о праве на льготы

(по др. статьям Федерального закона "О ветеранах" или по др. законам)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты и зарегистрированы в книге

регистрации заявлений и документов граждан, претендующих на выдачу удостоверения

ветерана боевых действий единого образца за N

от

.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от органа социальной защиты

населения муниципального образования и зарегистрированы в книге регистрации заявлений и документов граждан, претендующих на выдачу удостоверения ветерана

боевых действий единого образца, за N

от

.

Должностное лицо

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Расписка о приеме документов на оформление и выдачу удостоверения (дубликата удостоверения) (нужное подчеркнуть) ветерана боевых действий единого образца

От гр.

приняты заявление и документы в количестве

шт.

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления

"

"

г. Подпись должностного лица