Приложение 4. Жалоба

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 11 ноября 2015 г. N 30 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
государственной услуги по предоставлению
дополнительного пожизненного ежемесячного
материального обеспечения лицам, награжденным
знаком отличия Ленинградской области "За заслуги
перед Ленинградской областью"
(с изменениями от 22 мая 2013 г., 11 ноября 2015 г.)

Форма
							В
							(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)
										(должностное лицо органа,
							предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которого обжалуется
							от
							адрес проживания:
Телефон:
Адрес эл/почты:
Жалоба
(указать причину жалобы, дату и т.д.)
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при наличии):
1.
2.
3.
						(дата)					(подпись)
Жалобу принял:
Дата					вх. N
специалист				(			)
					Ф.И.О.			подпись