Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 11 ноября 2015 г. N 30 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсационной выплаты
на погребение умершего Почетного
гражданина Ленинградской области

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество)

Проживающего (ей) по адресу:

телефон

Заявление

В соответствии со статьей 11 областного закона от 20 марта 2009 года "21-оз "О звании "Почетный гражданин Ленинградской области" прошу предоставить мне компенсационную выплату на погребение умершего Почетного гражданина Ленинградской области за счет средств областного бюджета Ленинградской области исходя из фактических затрат в связи с погребением

(фамилия, имя, отчество получателя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

на

л. в 1 экз.

2.

на

л. в 1 экз.

3.

на

л. в 1 экз.

4.

на

л. в 1 экз.

5.

на

л. в 1 экз.

Выплату прошу перечислить

(фамилия, имя, отчество получателя)

на счет: N

,

открытый в

филиал N

/

, по

адресу:

.

С порядком выплаты ознакомлен (а). Предупрежден (а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособия, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской

Федерации

(подпись).

Дата заполнения

"

"

201

года

Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись уполномоченного лица*

Дата "

"

20

г.

Специалистом

(наименование Комитета)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, подписи) расшифровка (заполняется специалистом Комитета)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации

под N

.

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае обращения в Комитет)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук

принял и зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист Комитета

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется Специалистом МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя

(представителя) "

"

20

года и зарегистрированы под N

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

Наименование документа

Подлинник

Кол-во

Заявление и приложенные к заявлению документы в количестве

штук

принял и зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* подпись проставляется в присутствии Специалиста Комитета либо МФЦ