Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 11 ноября 2015 г. N 30 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
государственной услуги по предоставлению
дополнительного пожизненного ежемесячного
материального обеспечения лицам, награжденным
знаком отличия Ленинградской области "За заслуги
перед Ленинградской областью"
(с изменениями от 22 мая 2013 г., 11 ноября 2015 г.)

Губернатору Ленинградской области

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

Телефон

Заявление

Прошу назначить мне дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение в соответствии с пунктом 22 Положения о знаке отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью", утвержденного постановлением Губернатора Ленинградской области от 30 июля 2007 года N 122-пг, как награжденному знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью".

К заявлению прилагаю следующие документы: 1) копия паспорта (вторая и пятая страницы) или иного документа, удостоверяющего личность; 2) копия удостоверения к знаку отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью"; 3) копия справки МСЭ об установлении инвалидности (для лиц, имеющих инвалидность 1-й и 2-й группы).

Выплату прошу перечислять

,

(указать номер лицевого счета)

открытый в

(указать кредитную организацию или иную организацию (учреждение)

филиал N

/

,

по адресу:

Обязуюсь в 5-дневный срок информировать комитет по социальной защите населения Ленинградской области об изменении (прекращении) обстоятельств, влияющих на получение выплаты.

С порядком выплаты ознакомлен (а). Предупрежден (а), что при представлении Заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособия, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской

Федерации

(подпись).

Дата заполнения "

"

201

года

Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись уполномоченного лица*

Дата "

"

20

г.

Специалистом

(наименование Комитета)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, подписи) расшифровка (заполняется специалистом Комитета)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации

под N

.

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае обращения в Комитет)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук

принял и зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист Комитета

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется Специалистом МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя

(представителя) "

"

20

года и зарегистрированы под N

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

Наименование документа

Подлинник

Кол-во

Заявление и приложенные к заявлению документы в количестве

штук

принял и зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист Комитета

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* подпись проставляется в присутствии Специалиста Комитета либо МФЦ