Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 11 ноября 2015 г. N 30 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежегодной денежной
выплаты и компенсационной выплаты лицам,
удостоенным звания "Почетный гражданин
Ленинградской области"
(с изменениями от 22 мая 2013 г., 11 ноября 2015 г.)

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия)

(имя, отчество)

(адрес места жительства)

телефон

Заявление

Прошу предоставить мне в

году ежегодную денежную выплату в размере

50000 рублей, предусмотренную областным законом от 20 марта 2009 года N 21-оз "О звании "Почетный гражданин Ленинградской области" (в редакции областного закона от 17.06.2009 года N 54-оз) и постановлением Правительства Ленинградской области от 26 мая 2009 года N 147 "О предоставлении ежегодной денежной выплаты и компенсационной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин Ленинградской области". Прошу предоставить компенсацию расходов по проезду от своего места жительства в Ленинградскую область и обратно (в пределах Российской Федерации) и проживанию в Ленинградской области во время проведения дней Ленинградской области. (примечание: компенсационные расходы оплачиваются гражданам, не являющимся жителями Ленинградской области, по факту понесенных расходов).

Выплату прошу перечислить на лицевой счет:

N

,

открытый в

по адресу:

в кредитной организации

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

С порядком выплаты ознакомлен (а). Предупрежден (а), что при представлении Заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособия, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской

Федерации

(подпись).

Дата заполнения

"

"

201

года

Подпись

Заполняется в случае подачи Заявления через уполномоченное лицо: Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись уполномоченного лица*

Дата "

"

20

г.

Специалистом

(наименование Комитета)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, подписи) расшифровка(заполняется специалистом Комитета)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное

подчеркнуть): - заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае обращения в Комитет)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук

принял и зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист Комитета

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется Специалистом МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы под N

.

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

Наименование документа

Подлинник

Кол-во

Заявление и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял

и зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист Комитета

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* подпись проставляется в присутствии Специалиста Комитета либо МФЦ