Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета по
социальной политике Санкт-Петербурга
от 13 апреля 2012 года N 79-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

Адрес места жительства:

индекс

Специалист:

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес и телефон фактического места проживания

номер телефона

Заявление о выдаче сертификата "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге"

Прошу выдать сертификат "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге", в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге", подтверждающий право на дополнительную меру социальной поддержки, установленную Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге".

1.

2.

3.

4.

(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю, что достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

В случае если для выдачи сертификата "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге" необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц, в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

Приложение
к заявлению о выдаче сертификата
"Материнский (семейный) капитал
в Санкт-Петербурге"

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку персональных данных

(своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении - выбрать нужное)

сроком на три месяца в целях предоставления мер социальной поддержки и государственных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге".

Подпись:

/

/

(фамилия, имя, отчество полностью)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о выдаче сертификата "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге" (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

должность лица, принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи