Приложение 3. Справки

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче документов, подтверждающих факт
государственной регистрации
актов гражданского состояния

Форма N 25

(формат 105 X 148 (мм))

Справка о рождении N___

фамилия, имя, отчество

Дата рождения

"

"

г.

Место рождения

Сведения о родителях:

мать

фамилия, имя, отчество

гражданство, национальность (вносятся по желанию матери)

отец

фамилия, имя, отчество

Составлена запись акта о рождении N

от

"

"

г.

Место государственной регистрации

наименование ЗАГСа

Сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка.

Дата выдачи

"

"

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

серия, номер

Форма N 26

(формат 105 X 148 (мм))

Справка о рождении N___

фамилия, имя, отчество

Дата рождения

"

"

г.

Место рождения

Сведения о родителях:

отец

фамилия, имя, отчество

гражданство, национальность (вносятся по желанию отца)

мать

фамилия, имя, отчество

гражданство, национальность (вносятся по желанию матери)

Составлена запись акта о рождении ребенка,

родившегося мертвым/умершего на первой неделе жизни (нужное подчеркнуть),

N

от

"

"

г.

Место государственной регистрации рождения

наименование органа ЗАГСа

Ребенок умер. Дата смерти

"

"

г.

заполняется в случае регистрации рождения ребенка, умершего на первой неделе жизни

Дата выдачи

"

"

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

серия, номер

Форма N 27

(формат 105 X 148 (мм))

Справка о заключении брака N___

фамилия, имя, отчество

гражданство, национальность (вносится,если указана в записи акта о заключении брака)

и

фамилия, имя, отчество

гражданство, национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

заключили брак, о чем составлена запись акта о заключении брака

N

от

"

"

г.

Место государственной регистрации

наименование органа ЗАГСа

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу

жене

Дата выдачи

"

"

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

серия, номер

Форма N 28

(формат 105 х 148 (мм))

Справка о заключении брака N___

В архиве

наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта о заключении брака

фамилия, имя, отчество

и

фамилия, имя, отчество

N

от

"

"

г.

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу

жене

Вышеуказанный брак расторгнут.

Дата выдачи

"

"

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

подпись

Форма N 29

(формат 105 х 148 (мм))

Справка о расторжении брака N___

В архиве

наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта о расторжении брака

фамилия, имя, отчество

и

фамилия, имя, отчество

N

от

"

"

г.

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему/ей

Дата выдачи

"

"

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

подпись

Форма N 30

(формат 105 X 148 (мм))

Справка об усыновлении (удочерении) N___

В архиве

наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта об усыновлении (удочерении)

фамилия, имя, отчество

N

от

"

"

г.

Усыновители (усыновитель):

фамилия, имя, отчество

фамилия, имя, отчество

После усыновления ребенку присвоены:

фамилия

имя

отчество

Дата рождения

"

"

г.

Место рождения

Дата выдачи

"

"

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

подпись

Форма N 31

(формат 105 X 148 (мм))

Справка об установлении отцовства N___

В архиве

наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта об усыновлении (удочерении)

фамилия, имя, отчество

N

от

"

"

г.

Отцом ребенка признан

фамилия, имя, отчество

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия

имя

отчество

Дата выдачи

"

"

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

подпись

Форма N 32

(формат 105 X 148 (мм))

Справка о перемене имени N___

В архиве

наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта о перемене имени

фамилия, имя, отчество

N

от

"

"

г.

После перемены имени присвоены:

фамилия

имя

отчество

Дата выдачи

"

"

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

подпись

Форма N 34

(формат 105 X 148 (мм))

Справка о смерти N___

В архиве

наименование органа ЗАГСа

имеется запись акта о смерти

фамилия, имя, отчество

N

от

"

"

г.

Дата смерти

"

"

г.

Место смерти

Иные сведения*

Дата выдачи

"

"

г.

М.П.

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

серия, номер

_______________________

* Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи акта о смерти.