Приложение 1. Заявление о компенсации материального ущерба, понесенного в результате отчуждения животных и изъятия продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Ленинградской области

Приложение 1
к Положению ...

(Форма)

Заявление о компенсации материального ущерба, понесенного в результате отчуждения животных и изъятия продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Ленинградской области

(место составления)

(дата)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество физического лица или наименование юридического лица)

,

(серия и номер паспорта физического лица, ОГРН, КПП, ИНН юридического лица)

(место жительства, юридический адрес)

в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от

20

года N

"Об утверждении Положения о порядке

организации и проведения отчуждения животных и изъятия продуктов животноводства в целях предотвращения возникновения и ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Ленинградской области" прошу выплатить компенсацию за

отчужденных животных и изъятые продукты животноводства

(количество, живой вес отчужденных животных и вес изъятых продуктов животноводства)

путем перечисления на

(расчетный счет или номер сберегательной книжки и номер счета)

(фамилия, инициалы)

(подпись)