Приложение. Договор о финансировании медицинской помощи по видам сверх базовой программы обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2012 г.

Приложение
к Порядку...

(Форма)
Договор о финансировании медицинской помощи по видам сверх базовой программы обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2012 год
						"_"	_____________			20__ г.
(место заключения)
(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
именуемый в дальнейшем Фонд, в лице
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, с одной стороны, и
(полное наименование государственного (муниципального) учреждения
											,
здравоохранения субъекта Российской Федерации)
именуемое в дальнейшем Учреждение, в лице
											,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании
											,
с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.
I. Предмет Договора Предметом настоящего Договора является финансирование медицинской помощи по видам сверх базовой программы обязательного медицинского страхования по Территориальной программе обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2012 год по выполнению государственного задания медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2012 год по видам сверх базовой программы обязательного медицинского страхования. II. Обязанности Сторон и порядок расчетов 1. Фонд: ежемесячно до 30-го числа текущего месяца перечисляет денежные средства Учреждению, имеющему лицензию на право оказания видов медицинской помощи, указанных в приложении к настоящему Договору, являющемся неотъемлемой частью настоящего Договора; перечисляет денежные средства Учреждению в объеме полученных средств пропорционально государственным заданиям согласно приложению к настоящему Договору, являющемуся неотъемлемой частью настоящего Договора; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии; осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Учреждением в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой обязательного медицинского страхования в Ленинградской области на 2012 год в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 2. Учреждение: ведет отдельный аналитический учет полученных средств; использует перечисленные Фондом средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора; ежеквартально представляет в ТФОМС ЛО отчетность по формам федерального статистического наблюдения N 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими учреждениями", N 14-Мед "Сведения о работе медицинских учреждений в системе ОМС" и N 1 ТФОМС-ОФ "Сведения об объемах и финансовом обеспечении медицинской помощи в рамках введения одноканального финансирования"; ежеквартально осуществляет сверку расчетов; создает условия для осуществления Фондом проверки деятельности Учреждения по исполнению настоящего Договора. III. Уведомления и сообщения 1. Все уведомления и сообщения, связанные с исполнением настоящего Договора, направляются в письменной форме. 2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменении юридических адресов и банковских реквизитов. IV. Срок действия Договора Настоящий Договор вступает в силу с "__" ___________ 20__ года и действует по "__" __________ 20__ года. V. Прочие условия Договора 1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Неурегулированные Сторонами споры по выполнению положений настоящего Договора рассматриваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Фонда.
VI. Реквизиты Сторон
Фонд:						Учреждение:
(банковские реквизиты)						(банковские реквизиты)
М. П.						М. П.
(юридический адрес)						(юридический адрес)
"__"__________20__ г.						"__"_________20__ г.
VII. Подписи Сторон
От Фонда:						От Учреждения:
(подпись должностного лица)						(подпись должностного лица)