Приложение N 11. Предписание об устранении нарушений лицензионных требований

Приложение N 11
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 апреля 2012 г. N 9

Предписание об устранении нарушений лицензионных требований

от "

"

20

г. N

(место составления предписания)

(дата составления предписания)

(время составления)

Комитетом по здравоохранению Ленинградской области была проведена

проверка в отношении

(плановая/внеплановая; выездная/документарная)

Место нахождения:

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности)

Согласно акта от

N

в ходе проверки были выявлены

следующие нарушения (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки, с указанием конкретных адресов мест осуществления медицинской деятельности, где выявлены нарушения):

1.

2.

С целью устранения нарушений необходимо:

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных требований):

1.

2.

Нарушения должны быть устранены в срок до "

"

20

г.

В случае не исполнения предписания в срок должностное лицо будет привлечено к административной ответственности в соответствии со статьей 19.5 КоАП РФ.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на:

(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность, подпись, скрепленная печатью):

(должность, фамилия, имя, отчество лица,составившего предписание, подпись)

копию предписания получил,

с предписанием ознакомился

Предписание прочитано

Записано правильно, дополнения и замечания не поступили/поступили

(нужное подчеркнуть)

Дополнения и замечания к предписанию:

(указать, от кого поступили, и содержание замечаний)

(должность, фамилия, имя, отчество)

(дата)

В случае отказа от подписи в предписании производится соответствующая запись.