Приложение N 7. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении отдельных видов деятельности

Приложение N 7
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 апреля 2012 г. N 9

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении отдельных видов деятельности

N

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ИНН

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. С

час.

мин.

Продолжительность

"

"

20

г. С

час.

мин.

Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

установлено, что юридическое лицо/ индивидуальный предприниматель по адресу:

деятельность по Лицензии

N

от

, выданной

(наименование органа, выдавшего лицензию)

не осуществляет:

(указывается: наличие/отсутствие вывески, наличие другой организации, наличие/отсутствие поста охраны, расторжение договора и др. фактические обстоятельства, свидетельствующие об отсутствие проверяемого лица на объекте)

На основании изложенного провести проверку соблюдения лицензионных требований при осуществлении деятельности не представляется возможным.

подпись проверяющего

подпись иных лиц