Приложение N 1. Акт проверки соблюдения лицензиатом (юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем) лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 1
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 апреля 2012 г. N 9

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки соблюдения лицензиатом (юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем) лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности

N

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ИНН

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. С

час.

мин.

Продолжительность

"

"

20

г. С

час.

мин.

Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки):

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки соблюдения лицензионных требований при осуществлении

медицинской деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

в соответствии с Лицензией N

от

,

выданной

(наименование органа, выдавшего лицензию)

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушение пп. "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельства о регистрации права собственности, договора аренды или иных документов, подтверждающих законное право пользования зданиями и помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации)

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2. Отсутствие зданий, помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным требованиям

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3. Отсутствие оборудования и медицинской техники, необходимых для осуществления медицинской деятельности или непредставление документов, подтверждающих право пользования этим оборудованием и медицинской техникой, а так же сертификатов соответствия и регистрационных удостоверений на используемое оборудование и медицинскую технику

2. Отсутствие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, высшего (среднего, в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной медицинской помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (в нарушение пп. "б" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

2.1. Отсутствие приказа или иного документа о назначении на должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемого вида деятельности

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2.2. Отсутствие диплома о высшем (среднем) профессиональном (медицинском) образовании, послевузовском или дополнительном профессиональном (медицинском) образовании у руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемого вида деятельности

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2.3. Отсутствие стажа работы по специальности (менее 5 лет) (в соответствии с записями в трудовой книжке)

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

3. Отсутствие у индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (в нарушение пп. "в" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

3.1. Отсутствие диплома о высшем (среднем) профессиональном (медицинском) образовании, послевузовском или дополнительном профессиональном (медицинском) образовании

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

3.2. Отсутствие стажа работы по специальности 5 лет и более (в соответствии с записями в трудовой книжке)

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

4. Отсутствие в штате лицензиата или непривлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (услуг) (в нарушение пп. "г" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

4.1. Отсутствие трудового договора со специалистами, необходимыми для выполнения работ (услуг), указанных в лицензии

4.2. Отсутствие диплома о высшем (среднем) профессиональном (медицинском) образовании специалиста

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

4.3. Отсутствие действующих сертификатов специалистов

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

5. Отсутствие повышения квалификации специалистов, осуществляющих работы (услуги) (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. "д" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

5.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

6. Несоблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (в нарушение пп. "е" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

7. Несоблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности (в нарушение пп. "ж" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

8. Необеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) (в нарушение пп. "з" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

9. Несоблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке (в нарушение пп. "и" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

10. Отсутствие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности (в нарушение пп. "к" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

11. Не ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации (в нарушение пп. "л" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

12. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

По результата проверки (нужное подчеркнуть):

- нарушений не выявлено

- нарушения выявлены по следующим пунктам акта

, в результате чего

* выдано Предписание об устранении выявленных нарушений от

N

,

*составлен Протокол об административном правонарушении от

N

.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

1.

2.

3.

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)