Приложение N 9. Акт проверки документарной проверки соблюдения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований при осуществлении отдельных видов деятельности

Приложение N 9
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 апреля 2012 г. N 9

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

г. Санкт-Петербург

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки документарной проверки соблюдения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований при осуществлении отдельных видов деятельности

N

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена

документарная

проверка в отношении:

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ИНН

Дата и время проведения проверки:

"

"

2012

г. С

час.

мин.

Продолжительность

"

"

20

г. С

час.

мин.

Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

не требуется

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

установлено, что:

По результата проверки (нужное подчеркнуть):

- нарушений не выявлено

- нарушения выявлены по следующим пунктам акта

, в результате чего

* выдано Предписание об устранении выявленных нарушений от

N

,

* составлен Протокол об административном правонарушении от

N

.

Прилагаемые к акту документы:

1.

2.

3.

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)