Приложение N 1 к Административному регламенту. Заявление о предоставлении государственной услуги (в ГМЦ по месту расположения предоставленного жилого помещения )

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                                              Образец

                                   Заявление

                     о предоставлении государственной услуги

       (в ГМЦ по месту расположения предоставленного жилого помещения)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

                   (наименование государственной услуги)

Я,____________________________________________________________________________________#

                         (фамилия, имя, отчество)

и члены моей семьи:

_________________________________________ , родственное отношение ____________________#

      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________ , родственное отношение ____________________#

      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________ , родственное отношение ____________________#

      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________ , родственное отношение ____________________#

      (фамилия, имя, отчество)

прошу предоставить мне (нам) вышеуказанную государственную услугу в связи

с предоставлением администрацией ______________________ района Санкт-Петербурга жилого

помещения по адресу:

______________________________________________________________________________________

и заключить с ______________________________________________договор социального найма.

                   (фамилия, имя, отчество нанимателя)

С Перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной услуги

ознакомлен(а)_________________________________#

                     (подпись заявителя)

Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

"____"___________200___г.             _______________________

                                       (подпись заявителя)