Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 13 марта 2012 года N 50-р
|
Заявление принято: |
|
|
В администрацию |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
района Санкт-Петербурга |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(дата) |
|
|
от Ф. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
И. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
и зарегистрировано |
|
|
О. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
под N |
|
|
|
Адрес места жительства: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
индекс |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Специалист |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
тел. дом. |
|
тел. раб. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
паспорт: серия |
|
N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
дата рождения заявителя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
адрес фактического места проживания: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
номер телефона |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу назначить материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" (далее - Постановление) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сообщаю, что достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Подпись заявителя |
|
/ |
|
/ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Согласие на обработку персональных данных | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество полностью) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
v |
моих персональных данных, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
представляемого): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс и адрес) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
а именно, совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки. Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы и иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "персональные данные"). В случае, если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае, если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись: |
|
/ |
|
/ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество полностью) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о выдаче сертификата "Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге" (выдается гражданину) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы |
|
приняты |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
должность лица, принявшего документы |
|
дата |
|
зарегистрировано под N |
|
подпись |
|
расшифровка подписи |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.