Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
принятия решений
о предоставлении в 2012 году субсидий
на проведение капитального ремонта
многоквартирных домов, расположенных
на территории Курортного района
Санкт-Петербурга, за счет средств бюджета
Санкт-Петербурга

		В администрацию Курортного района Санкт-Петербурга
		от
		адрес:
		тел.
Заявление
В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.03.2012 N 237 "О предоставлении в 2012 году субсидий на долевое финансирование капитального ремонта многоквартирных домов" прошу предоставить субсидию на капитальный ремонт многоквартирного(-ых) дома(-ов), расположенного(-ых) по адресу(-ам):
включенного(-ых) в адресную программу капитального ремонта многоквартирных домов, утвержденную администрацией Курортного района Санкт-Петербурга, в сумме
	(							)
Перечень многоквартирных домов, включенных в адресную программу по
(наименование получателя субсидий)

N п/п	Адрес многоквартирного дома	Стоимость всего	Средства бюджета Санкт-Петербурга	Средства получателя субсидий
1	2	3	4	5
Всего

Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.			"		"		2012 г.