Приложение N 1. Сертификат на оплату части стоимости путевки в организации отдыха и оздоровления

Приложение N 1
к Порядку оплаты части стоимости
путевок организациям отдыха и
оздоровления для детей и молодежи,
предоставляющим путевки для детей
работающих граждан, за исключением
лагерей дневного пребывания

Правительство Санкт-Петербурга

Комитет по образованию

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение

"Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

Серия

N 000001

Сертификат на оплату части стоимости путевки в организации отдыха и оздоровления

Настоящим сертификатом удостоверяется, что

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место регистрации

Имеет право на оплату части стоимости путевки в организации отдыха и оздоровления детей и молодежи*:

Смена

Количество дней

Сумма оплаты части стоимости путевки (руб.)

Дата выдачи сертификата

/

/

м.п.

(подпись лица выдавшего сертификат)

(расшифровка подписи)

* Сертификат действителен для предъявления в организации отдыха, включенные в Перечень организаций отдыха и оздоровления детей и молодежи, предоставляющих путевки для категории "дети работающих граждан"

Обратный талон к сертификату (заполняется организацией отдыха)

Серия

N 000001

Дата заполнения

"

"

20

г.

Наименование юридического лица (оказывающего услуги по отдыху и оздоровлению детей и молодежи)

Фамилия

Имя

Отчество

Срок пребывания ребенка

с

"

"

по "

"

20

года

Фактическое количество дней пребывания ребенка

(наименование должности руководителя)

(подпись)

/

/

(расшифровка подписи)

М.П.