Приложение N 2. Заявление о предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 2 марта 2015 г. N 783-р настоящее приложение изложено в новой редакции

Распоряжением Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 14 февраля 2014 г. N 453-р (в редакции распоряжения Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 7 апреля 2015 г. N 1493-р) настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие со 2 марта 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку оплаты части стоимости
путевок организациям отдыха и
оздоровления для детей и молодежи,
предоставляющим путевки для детей
работающих граждан, за исключением
лагерей дневного пребывания

(с изменениями от 2 марта, 7 апреля 2015 г.)

Директору СПб ГБУ(Центр оздоровления и отдыха "Молодежный")

(Ф.И.О.)

от

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

(домашний адрес)

(телефоны)

Заявление о предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи за счет средств бюджета Санкт-Петербурга для моего ребенка

.

(ФИО, категория ребенка)

Дата рождения

(число, месяц, год)

На смену

20

года на

дней (день)

Место регистрации ребенка

Место работы родителя (законного представителя)

(указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи

Приложение (нужное подчеркнуть):

- свидетельство о рождении ребенка;

- паспорт ребенка, достигшего 14 лет;

- документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания ребенка;

- справка с места работы родителя (законного представителя);

- документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

- документы, подтверждающие родственные связи между родителем (законным представителем) и ребенком, в случае если у них разные фамилии.

Сертификат

N

получил.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи