Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Управления
социального питания
от 29.02.2012 N 03-01-11/12-0-0

"Приложение N 5
к Административному регламенту Управления
социального питания по исполнению государственной
функции по осуществлению ведомственного контроля
за организацией социального питания

Правительство Санкт-Петербурга Управление социального питания Санкт-Петербургское государственное учреждение "Испытательная лаборатория пищевых продуктов и продовольственного сырья "СОЦПИТ" Управления социального питания" ул.Балтийская, д.17, корп.2 Санкт-Петербург, 198095 тел.: (812) 252-38-60, факс (812) 252-57-32 Аттестат аккредитации ИЛ в системе ГОСТ Р N РОСС RU 0001.21ПН17 Действителен до "__" _______20___г.	Акт отбора образцов
	"			"				20		г.
	время отбора
	наименование предприятия (организации), на котором проводится отбор образцов
	адрес
	телефон
	представителем СПб ГУ ИЛ "СОЦПИТ"
	должность, Ф.И.О.
	в присутствии
	должность, Ф.И.О. представителей предприятия,
	на котором производится отбор
	отобраны образцы готовой продукции по НД

N образца (пробы)	Наименование образцов (проб) проверяемой продукции	Ед. изм.	НД на продукцию	Размер партии	Дата изготовления	Количество или масса отобранных образцов (проб)		Виды испытаний
						для идентификации	для испытаний

Представители СПб ГУ ИЛ "СОЦПИТ"
Должность		Подпись		Фамилия И.О.
Должность		Подпись		Фамилия И.О.
Участники отбора образцов
Должность		Подпись		Фамилия И.О.
Должность		Подпись		Фамилия И.О.	"