Приложение. Опись документов

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 27 мая 2015 г. N 204-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
(с изменениями от 27 мая 2015 г.)

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(наименования лицензиата)
представил в лицензирующий орган			Комитет по здравоохранению
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
* реорганизацией юридического лица в форме слияния
* изменением наименования юридического лица
* изменением адреса места нахождения юридического лица
* изменения адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
_________________
* нужное указать
N п/п	Наименование документа								Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанная электронной подписью*
3	Доверенность
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
N п/п		Наименование документа							Количество листов
1		Заявление о переоформлении лицензии *
2		Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанная электронной подписью *
3		Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
4		Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним **
5		Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности *
6		Доверенность
Документы сдал					Документы принял:
лицензиат/
представитель лицензиата					(ФИО, должность, подпись)
					Дата
					Входящий номер
(реквизиты доверенности)					Количество листов
М.П.

_______

* Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе