Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11 апреля 2012 г. N 166-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании фармацевтической деятельности" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Информация об изменениях:
Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 27 мая 2015 г. N 204-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 16
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 166-р
(с изменениями от 27 мая 2015 г.)
|
|
В Комитет по здравоохранению |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
(полное наименование заявителя) |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
Исх. N |
|
|
|
||||||||||
|
от |
" |
|
" |
|
|
|
|||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(идентификационный номер налогоплательщика) | |||||||||||||
|
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Номер и дата регистрации лицензии |
|
||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||
|
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
(подпись) |
|
(ФИО) |
|||||||||
|
|
М.П. |
|
|
|
|||||||||