Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11 апреля 2012 г. N 166-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании фармацевтической деятельности" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Информация об изменениях:
Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 27 мая 2015 г. N 204-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 166-р
(с изменениями от 6 марта 2013 г., 27 мая 2015 г.)
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В Комитет по здравоохранению | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный N |
|
лицензии от |
" |
|
" |
|
20 |
|
г., |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предоставленной |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный N |
|
лицензии от |
" |
|
" |
|
20 |
|
г., |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предоставленной |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
I. В связи с: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* реорганизацией юридического лица в форме слияния | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* изменением наименования юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* изменением адреса места нахождения юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
|
Выдан |
|
|
|
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Бланк: серия |
|
|
|
Бланк: серия |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N |
|
|
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Адрес |
|
|
|
Адрес |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
|
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Адрес |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
|
Выдан |
|
|
|
Выдан |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Бланк: серия |
|
|
|
Бланк: серия |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N |
|
|
|
N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Адрес |
|
|
|
Адрес |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10 |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, принявший решение) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Реквизиты документа |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность |
|
|
|
* Аптека готовых лекарственных форм |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
* Аптека производственная |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
* Аптечный пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
* Аптечный киоск |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13 |
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
14 |
Форма получения переоформленной лицензии |
* На бумажном носителе |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* В форме электронного документа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
II. В связи с: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5 |
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7 |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8 |
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9 |
Форма получения лицензии |
* На бумажном носителе |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* В форме электронного документа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10 |
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10.1 |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности |
* Аптека готовых лекарственных форм |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный пункт |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный киоск |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10.2 |
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10.3 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10.4 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил |
Выдан |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11 |
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности. Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
* Аптека готовых лекарственных форм |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный пункт |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный киоск |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11.2 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки лекарственных средств) |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11.3 |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки лекарственных средств) |
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11.4 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (кроме перевозки лекарственных средств) |
Выдан |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12 |
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12.1 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность |
* Аптека готовых лекарственных форм |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный пункт |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный киоск |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13 |
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности. Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности |
* Аптека готовых лекарственных форм |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный пункт |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный киоск |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13.2 |
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
14 |
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Сведения о лицензиате |
Новые сведения о лицензиате |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
14.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
* Аптека готовых лекарственных форм |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* Аптека производственная |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* Аптечный пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* Аптечный киоск |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
(адрес места осуществления вида деятельности) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
(подпись) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________
* Нужное указать
|
<< Приложение. Опись документов |
Приложение. >> Опись документов |
|
|
Содержание Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 11 апреля 2012 г. N 166-р "Об утверждении форм документов,... |