Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования "Всеволожский муниципальный район" Ленинградской области от 20 мая 2015 г. N 1545 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 20 мая 2015 г.)

Регистрационный N

Директору

от

Заявление

Прошу принять моего сына (дочь) в школу искусств

(фамилия, имя, отчество ребёнка полностью)

по образовательной программе:

Дата рождения:

Гражданство:

Домашний адрес:

В каком общеобразовательном учреждении обучается (школа) N

класс

Возраст на 01.09.

(лет, месяцев)

Адрес регистрации

Фактический адрес проживания

Отделение искусства

(музыкальное, изобразительное, хореографическое, театральное и др. искусство)

В какой общеобразовательной школе обучается (будет обучаться):

N

класс

смена

Сведения о родителях

Отец (ФИО):

Место работы:

Должность:

Телефон дом.:

Мобильный телефон:

Мать (ФИО):

Место работы:

Должность:

Телефон дом.:

Мобильный телефон:

Обязуюсь:

Ознакомлен (в том числе через информационные системы общего пользования, сайт школы) с копиями Устава школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с другими документами и локальными актами, регламентирующими организацию образовательного процесса. Обязуюсь при любом изменении указанных в данном заявлении сведений немедленно информировать об этом письменно администрацию школы. Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с законом РФ от 26.07.2006 N 152-ФЗ.

Дата заполнения заявления:

"

"

20

г.

Подпись

Результаты приёмных испытаний

Данные поступающего по критериям выбранного вида искусства

Общая характеристика творческих способностей, оценка в баллах

Примечания

Решение приёмной комиссии

"

"

20

г.

Подписи членов приёмной комиссии