Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 27 мая 2015 г. N 203-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 11 апреля 2012 г. N 168-р

(с изменениями от 27 мая 2015 г.)

									В Комитет по здравоохранению
									(полное наименование заявителя)
Исх. N
от	"			"
Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(полное наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата
Руководитель юридического лица
								(подпись)			(ФИО)
М.П.