Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 20 января 2012 года N 22-р

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

	В Комитет по здравоохранению
	Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)			Виды работ, осуществляемые на объекте
	а) Аптечные организации (структурное подразделение медицинской организации):
	__*Аптека готовых лекарственных форм				______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	__*Аптека производственная				______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______*хранение лекарственных средств для медицинского применения _______*отпуск лекарственных средств для медицинского применения _____*перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	__*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов				______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______*изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения ______*хранение лекарственных средств для медицинского применения ______*отпуск лекарственных средств для медицинского применения ______*перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	__*Аптечный пункт				______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	__*Аптечный киоск				______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	б) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов				______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______*хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______*отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______*перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	Государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации - для индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер (основной) - для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных редпринимателей			Выдан
						(орган, выдавший документ, адрес)
				Дата выдачи
				Бланк: серия				N
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)			Код подразделения______________ Адрес налоговой инспекции______________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан
						(орган, выдавший документ, адрес)
				Дата выдачи
				Бланк: серия				N
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата
13.	Адрес электронной почты

* Нужное указать.

в лице						,
		(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании				,	просит
			(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
	Достоверность представленных документов подтверждаю.

"		"		20			г.		Руководитель организации-заявителя
						М.П.			(подпись ФИО)

_________________

<*> За предоставление лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).