Приложение N 6. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 6
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 20 января 2012 года N 22-р

Регистрационный номер:			от
		(заполняется лицензирующим органом)
	В Комитет по здравоохранению

	Заявление
	(для юридического лица)
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в части:

	* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
	* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
	* деятельность по обороту психотропных веществ, внесенных в Список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

* Заявляемые работы:

Приобретение		Хранение		Реализация
Использование в медицинских целях		Использование в научных и учебных целях		Использование в экспертной деятельности
Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)		Отпуск физическим лицам		Использование в ветеринарии
Перевозка		Уничтожение

Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1.
		2.
7	Государственный регистрационный номер (основной)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц		Выдан
					(орган, выдавший документ, адрес)
			Дата выдачи
			Бланк: серия						N
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан
					(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи
			Бланк: серия						N
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
			Код подразделения
			Адрес налоговой инспекции
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты

* Нужное указать.

в лице					,
	(ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании			,	просит
		(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

"		"		20			г.		Руководитель организации-заявителя
						М.П.			(подпись ФИО)

__________________

<*> За предоставление лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).