Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 20 января 2012 г. N 22-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ"
- Приложение N 6. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 6. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Приложение N 6
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 20 января 2012 года N 22-р
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|||
|
|
|
|
||
|
|
В Комитет по здравоохранению |
|||
|
|
Заявление |
|
|
|
(для юридического лица) |
|
|
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в части: | ||
|
|
* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; |
|
|
* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; |
|
|
* деятельность по обороту психотропных веществ, внесенных в Список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. |
|
* Заявляемые работы: |
|
Приобретение |
|
Хранение |
|
Реализация |
|
|
Использование в медицинских целях |
|
Использование в научных и учебных целях |
|
Использование в экспертной деятельности |
|
|
Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) |
|
Отпуск физическим лицам |
|
Использование в ветеринарии |
|
|
Перевозка |
|
Уничтожение |
|
|
|
|
Заявитель: |
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
|||||||||
|
2 |
Сокращенное наименование |
|
|||||||||
|
3 |
Фирменное наименование |
|
|||||||||
|
4 |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||
|
5 |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||
|
6 |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
1. |
|
||||||||
|
2. |
|
||||||||||
|
7 |
Государственный регистрационный номер (основной) |
|
|||||||||
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
|
Выдан |
|
|
||||||
|
|
|
(орган, выдавший документ, адрес) |
|
||||||||
|
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||
|
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
||||||
|
|
|
||||||||||
|
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||||
|
10 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
|
Выдан |
|
|
||||||
|
|
|
(орган, выдавший докумен | |||||||||