Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 20 января 2012 года N 22-р

Регистрационный номер:		от
	(заполняется лицензирующим органом)

	В Комитет по здравоохранению
	Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный N			, выданного
				(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

в связи с:
	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	* изменением наименования, адреса места нахождения юридического лица, места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
	*реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте

Адрес:

1. Адрес:

Основание использования

Основание использования:

Основание изменения:

Вид обособленного объекта

Вид обособленного объекта

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации - для индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер (основной) - для юридического лица

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ, адрес)

(орган, выдавший документ, адрес)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк:

Бланк:

серия

серия

N

N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк:

Бланк:

серия

серия

N

N

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

13

Контактный телефон, факс лицензиата

14

Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице						,
		(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании				,	просит
			(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
	Достоверность представленных сведений подтверждаю

"		"		20			г.		Руководитель организации-заявителя
						М.П.			(подпись ФИО)

_____________

<*> За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).