Приложение N 5. Заявление о подтверждении факта награждения медалью "Ветеран труда"

Приложение N 5

к Административному регламенту

                                       Главе администрации

                                       ________________________района СПб

                                       __________________________________

                                       от________________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       почт. индекс______________________

                                       тел.______________________________

                                   Заявление

    Прошу подтвердить  факт моего  награждения  медалью  "Ветеран  труда"

 решением Ленгорисполкома от_________________N __________.

    Награждался(ась)___________________________районом от________________

________________________________________________________________________.

              (название предприятия, от которого награждались)

    Работал(а)___________________________________________________________

                                  (должность)

"____"_____________200___г.                      ________________________

                                                         (подпись)